Cruz Roja Asamblea Local Burlada
Formulario Solicitud de Servicio

Completa este impreso con su Solicitud de Servicio.
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DATOS DEL SOLICITANTE

Entidad:
CIF / DNI:
Dirección:
Localidad:
Código postal:
Teléfono:
Fax:
Persona contacto:
Cargo representa:
Correo electrónico:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo acontecimiento:
Localidad:
Fecha acontecimiento:
Hora inicio:
Hora fin:
Num. participantes:
Núm. espectadores:

Existe local apropiado para puesto de primeros auxilios:
Cuenta con seguro particular
Centro sanitario concertado con el seguro.
Es aconsejable adjuntar siempre que sea beneficioso un croquis/mapa del lugar del acontecimiento o del recorrido en su caso.

OTROS DATOS DE INTERES

Obsevaciones:

(escriba aqui sus comentarios)

Documentación que se acompaña

(si es necesario )

Fecha expedicion de la solitud: